近期涉及医保的案件二审宣判，结果判医保局支付保销款并撤销行政处罚，然回顾事件，却令人唏嘘不已。从2016年底至今长达6年之久，那个曾想着用医术回报社会的人已备受摧残、心血早已耗尽，仅留下荒废的医疗大楼在寒风中……
案例介绍
2015 年 12 月 16 日，永嘉江南医院挂牌成立。医院创始人张区是一名眼科医生，召集眼科副主任医师、主任医师6名为股东。计划用 3 至 5 年时间先把医院品牌做强，然后逐渐转型为眼科专科医院。开业后，将白内障手术作为重点，不到一年内此类手术超过3000例，已经形成规模，也深受当地人民群众好评。然而在2016 年 11 月 15 日，张区因涉嫌骗保，被公安民警带走调查。不久，其他几名股东也被拘留。
2017 年 9 月，永嘉县人民检察院以诈骗罪为由，对永嘉江南医院的 9 名股东提起公诉，认为张区等人 “以免费治疗的方式吸引大量参保城乡医疗保险的老年白内障患者前来治疗，并以此逃避患者对医疗服务价格的监督”，虚增人工晶体的采购成本，以此骗取国家医保基金 801 万余元。
2019 年 9 月 17 日，在被拘留了两年十个月零三天后，张区等几名股东被取保候审。2019 年 12 月 31 日，永嘉县人民法院做出一审判决，认为张区等人「从社保部门获取 801 万元的行为虽然违法，但不宜以诈骗罪打击」。
2020 年 1 月，张区等人从财务得知，永嘉县人力资源和社会保障局冻结了江南医院 379 万余元的医保基金应付未付款。为要回这笔费用支付拖欠工资，四处奔走无果后，无奈选择起诉。2021 年 4 月 7 日，浙江省温州市鹿城区人民法院正式开庭审理了这起「民营医院告地方医保局」的案件。
未等到宣判结果，再次迎来闷头一棍。2022 年 1 月，永嘉县医疗保障局又做出一份行政处罚决定，责令永嘉江南医院退回骗取的医疗保险基金 377 万余元并罚款 1509 万余元。 2022 年 2 月 28 日，浙江省苍南县人民法院一审判决永嘉县医疗保险服务中心向永嘉江南医院支付医疗保险报销款 302 万余元。为撤销不合理的处罚，2022年6月被迫将医保局告上法庭。2023 年 5 月 29 日，一审判决撤销了医保局的上述行政处罚决定。被医保局上诉后，2024 年 1 月 15 日，终审判决公布，对医保局的上述行政处罚决定予以撤销。
涉嫌欺诈？
2015年，正是民营医院大力发展时期。在医院成立时，张区做了充分调研，当时永嘉县一年的白内障手术量大概在 100～200 台之间，而 2015 年全国百万人口白内障手术率已经超过了 1500。永嘉县约80万人口，还有一些属于山区，初步判断，区域内没有得到治疗白内障患者较多，需求非常大。白内障手术技术成熟，“从看不见到看见，就是十几分钟的事”。因此决定以白内障手术为切入点，先打响口碑。
永嘉江南医院以 5200 元/枚的进价从器械商处进购某品牌 A 型人工晶体，器械按照 5200 元/枚的价格向医院开具普通增值税发票。随后，器械商尹雄再通过个人账户，把 3534 元/枚（5200-1666=3534 元）的返利打给永嘉江南医院。医院再拿这笔钱补贴贫困患者，从而达到「免费」治疗白内障的目的。只要是贫困患者，可以提供当地政府开具的贫困证明，医院就会免除他们的白内障手术自费费用。
在永嘉江南医院，一台使用某品牌 A 型人工晶体的白内障单眼手术费用为 8079.81 元，按照 2016 年的医保报销比例，医保支付 4578.83 元，患者自费 3500.98 元。这样的定价，无论是和温州市还是和浙江省的公立医院相比，都是偏低的：不仅手术总费用要便宜 600～4800 元，医保报销的部分也比其他医院节省了 350 元以上。“最开始的几年，医院根本没有计划盈利，只是想先在患者中赢一个口碑。”
这其中有些“非常规”的操作，在医保局眼里，“低价”采购的医疗器械却按照原价进行医保报销，用返款补贴医疗，整个过程中，因该医保和患者共同出钱的情况，变成医保局一家出钱，看似“常规”的骗保模式，从医保中套出费用，患者、医院受益。
行为及影响
患者 对于永嘉县区域白内障患者，普通手术动辄进万，即使医保报销，自费部分加上其他费用，也要四五千，尤其对于老人，经济压力应该不小，这也是之前调研一年手术数远低于全国的原因之一。 民营的永嘉江南医院通过“市场”化灵活的手段，有效降低医疗服务成本，通过宣传、补助、口碑、疗效等方式，让广大群众中患者有更好的选择，低费用（甚至不花钱）、看的见的疗效，大幅减轻了患者负担。由于视觉在日常生活中的重要性，大幅提升这部分患者的生活质量，也是患者暴涨的重要原因。
器材商 作为医疗器械供应商，其中利润程度，肯定心里有底。随着医疗发展，医疗器械市场必然竞争加剧，利润薄弱。能绑定一个重要客户（医院），还是愿意采用薄利多销方式的，需求越多越稳定，有助于降低提货成本，加快资金周转，适当降低价格，利润影响不大。作为医院压价的回报，器械商尹雄也获得了和几名医生股东相同比例的股份。「我们想着看得长远一些，将来医院如果做大了，更值钱了，股份的利润也是很可观的。」
医院 在院长张区看来，对于医院发展，要有口碑，要有特色。通过选择白内障手术，医疗服务能力有效提高，快速度过开业期，实现医院稳步发展。对于此类手术，主要成本在于耗材、医务人员的薪资，通过有效压低器材费用，通过“回扣”补偿患者的医疗费用，在保障医务人员获得劳动报酬，为患者争取到了实惠，也医保报销也少了，医院还赢得了口碑。认为唯一“短期”受损的只有医疗器械商。
医保 对于患者少花钱或者不花钱看病，医保看似是乐见其成，毕竟报销的医保费用减少。但如果一个病种迅速增加，医保是进行监控可以轻易发现。在医保看来，主要是永嘉江南医院白内障手术增加太迅猛了。不到一年时间，做了3000多例，即使只有一部分选择本地医保报销，也是上千万的费用，更何况持续增长。要管理钱袋子，自然不希望支出过快，尤其单一个方向。这种情况不能留，简单调查就会发现所谓医院的“手法”，涉嫌“骗保”。
其他医院 区域内突然出现专科医院，对眼科影响还是蛮大，毕竟对方医疗费用低，医疗质量肉眼可见，服务能力暴涨，自然会有一部分患者被吸引过去。由于患者减少，一些医生被挖走，进一步降低竞争力，也导致一些医院的科室发生变化。
后记
从经济学的角度来看，具备“企业家精神”的医生张区，发现永嘉县区域内存在的“供需缺口”，大量需要治疗白内障的患者，每年仅少量人口接受治疗，同时发现器械商大量利润空间及区域内较高的医保支付价格，如能将资源有效整合，就可发现较大的“利润空间”，这也是其“创新”的商业模式的基础，通过民营的方式，实现患者、股东、员工都满意局面，有效提升当地的幸福指数。然而这一切，在一方不满意下，动用“铁拳”化为一地鸡毛……
“要让老百姓信任、认可我们，而不是像某些不好的民营医院那样去欺诈患者，这种是做不长的”，张区猜到了开头，却没有料到结局。地处山区，没有“穷山恶水出刁民”，只能说“庙小妖风大，水浅王八多”。
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参考：